國家衛生計生委就四川省醫改工作進展情況舉行媒體溝通會

發布時間： 2017-07-21 09:00:00  |  來源： 中國網  |  責任編輯： 李哲

各位媒体、各位来宾，大家上午好！我们今天的四川省医改工作媒体沟通会现在开始。

首先请允许我介绍一下今天在前排主席台就坐的各位来宾，他们是：

2017-07-21 09:00:00

四川省卫生计生委巡视员 杜波。国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员 江宇。国家卫生计生委卫生发展研究中心药物政策研究室主任、研究员 傅鸿鹏。国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任、教授 王虎峰。华中科技大学健康政策与管理研究院院长、同济医学院教授、长江学者 方鹏骞。国家卫生计生委体制改革司信息处副处长 曹政。今天这个媒体沟通会由我来主持，我是国家卫生计生委宣传司新闻处处长 刘哲峰。今天到我们现场的还有来自四川省卫生计生委、成都市各有关单位的负责同志，今天在现场我们这些同志们也可以就记者提问进行补充发言。今天还有来自北京的将近40家媒体的记者朋友们，而且今天还将有中国网的图文直播。现在媒体沟通会开始，首先请四川省卫生计生委巡视员杜波来介绍四川省药品招标采购情况。

2017-07-21 09:04:58

各位领导、各位专家，记者朋友们，大家上午好！

在全国上下贯彻落实全国卫生与健康大会精神，我省全力推进健康四川建设的重要时期，国家卫生计生委（国务院医改办）在四川开展医改调研宣传，并召开四川省医改工作媒体沟通会，专题指导四川医改工作。在此，我谨代表四川省卫生计生委（四川省医改办），向各位领导、专家和记者朋友表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

2017-07-21 09:20:09

2009年以来，四川省委、省政府坚决贯彻落实中央决策部署，围绕解决群众看病就医和健康问题，坚定不移推动全省医改向纵深发展。去年5月，我省进入国家综合医改试点省行列，省政府出台了综合医改试点方案，我们坚持把解决当前突出问题与创新体制机制结合起来，着力推进健全全民预防保健制度、深化公立医院综合改革、大力促进社会办医发展、加快构建分级诊疗模式、深化管理体制机制改革等8项重点任务，全省医改工作取得了新的进展和成效。

2017-07-21 09:25:28

一是分级诊疗制度不断完善。

我们大力推进医联体的建设，明确各级各类医疗机构功能定位，建立了“1+11”医疗服务作战区。加快建立基层发起、上级响应、多级联动的远程医疗服务机制，远程会诊系统覆盖全省500多家医疗机构，三级医疗机构覆盖率达100%，藏区县医院也实现了全覆盖。全省183个县（市、区）全面开展家庭医生签约服务，全省县域内的就诊率提升到89.36%。大型医院“减量提质”加快推进，省、市级大型医疗机构医师日均担负住院床日同比下降7.08%，疑难重症患者占比增加2.6个百分点，群众对分级诊疗的认可度和赞成率达84%，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的合理就医格局初步形成。

2017-07-21 09:27:04

二是公立医院综合改革稳步推进。我省从2013年10月就对全省县级公立医院全面取消药品加成。去年，21个市（州）全部纳入公立医院改革国家联系试点城市，所有市（州）、省属和中央在川公立医院取消药品加成，同步调增19所省管公立医院1668项医疗服务价格。积极推进公立医院编制管理和薪酬制度改革，加大人才培养力度，完善职业荣誉机制，着力营造尊医重卫良好氛围。我们以信息化建设为抓手，建立完善“三医”监管平台，加强对医疗机构、医务人员和医疗行为的精准监管，推动由事后监管向事前事中监管转变。我们实施公立医院药品集中分类采购，进一步降低药品虚高价格。严格控制医疗费用的增长，2016年，全省公立医院门诊次均费用、住院次均费用同比分别增长4.18%和4.49%，较过去5年平均增速降低了5.93、3.50个百分点。

2017-07-21 09:28:47

三是全民医保体系基本建立。推进城乡居民基本医保制度的整合，21个市（州）统一医保管理体制，初步实现了政策“六统一”。城乡基本医保参保率超过99%，城乡居民大病保险实现21个市（州）全覆盖，大病保险补偿比例达到50.8％。省内异地就医即时结算全面实现。在贫困地区实施了基本医疗卫生服务“八个100%”、贫困群众县域内住院政策范围内医疗费用全额报销等政策，形成了保基本、全覆盖、相衔接的基本医疗保障网。

2017-07-21 09:30:04

四是群众健康获得感逐步增强。我们扎实推进全民预防保健，公共卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务均等化水平不断提高，全民健康生活方式行动覆盖88%的县（市、区）。创新医疗服务模式，推进“互联网+医疗健康”服务，健全“健康四川”便民服务云平台，“巴蜀快医”、“宝宝快医”软件系统正式上线运行。着力满足群众多层次多样化的医疗服务需求，我们大力发展社会办医，完善政策措施，全省民营医院达到1406家，床位达到11.53万张，多元化办医格局基本形成。加强中医药服务体系建设，支持乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设中医馆，村卫生室和社区卫生服务站建设中医角。全省人均预期寿命从2010年的74.8岁提高到2015年的76.4岁，高于全国平均水平。

2017-07-21 09:40:38

这些成绩的取得，离不开国务院医改办、国家卫生计生委的悉心指导，离不开专家学者的出谋划策，也离不开媒体朋友的热情帮助。这里对大家的帮助支持深表感谢！

按照本次会议安排，下面就我省药械招标采购工作情况作一简要介绍。

近年来，在国家卫生计生委、国务院医改办的大力支持和指导下，我省以建立健全规范、有序、高效的药品供应保障制度为核心，以信息化平台为载体，积极构建药品、医用耗材、医用设备、诊断试剂、二类疫苗“五位一体”集中采购新机制，全方位加强医疗卫生机构药械采购使用行为监管，取得了阶段性成效。

2017-07-21 09:45:14

一、基本做法

（一）构建“五位一体”集中采购新格局

一是全面落实公立医院药品集中分类采购。四川省是药品集中招标采购的发源地，2004年四川在全国率先开展以省为单位药品集中招标采购。2005年原卫生部、监察部联合在四川召开现场会，向全国推广以省为单位的药品集中招标采购。2015年11月，按照国务院的7号文件和国家卫计委的70号文件要求，我省是全国第二家出台药品集中招标采购实施方案，并在当年开展集中招标采购的省份。按照国家确定的5种采购方式，我省2016年底全面完成新一轮药品集中分类采购任务,药品价格较上年同比下降10.59%，预计全省可减少药费支出近40亿元。其中，双信封招标采购中标药品1155个，中标价格平均降幅15.75%，最大降幅为90.91%；谈判（议价）采购中标药品1990个，平均降幅7.5%，最大降幅为57.23%。同步建立程序严密、运转高效的谈判工作流程，建立了5000余人的药械采购评审专家库。直接挂网采购产品3.7万余个，挂网限价药品与上一轮同厂同品规挂网价格相比，平均降幅达16.12%。另外还完成了7个国家定点采购药品和3个国家谈判药品的直接挂网工作，对包括麻醉药品和第一类精神药品等实行了特殊药品采购，挂网产品达441个。

2017-07-21 09:47:34

二是全面推进高值医用耗材挂网阳光采购。2014年，在全国率先开展高值医用耗材集中挂网阳光采购。到2016年，在已经完成10大类37个亚类阳光挂网采购基础上，新增4个亚类7806个产品挂网，今年上半年又新增2个亚类、15427个产品挂网，总计挂网达到43个亚类、6.98万个产品，实现了同期已上市高值医用耗材全口径采购，全省平均价同比降幅达到9.35%。我们还积极推进高值医用耗材省际共建共享协作机制，先后与陕西、甘肃、内蒙等10个省建立了省际采购联盟，并于2016年开始将我省的基础信息，供给各合作省开展阳光采购。

2017-07-21 09:57:51

三是全面推进医用设备阳光备案采购。在2015年已经完成20大类、200余种中大型医用设备挂网工作基础上，2016年再新增17个大类、80余种中大型医用设备的备案，实现全省中大型医用设备全类别采购和使用监管。

四是全面开展第二类疫苗省级挂网阳光采购。2015年10月我们启动该项工作，2016年3月在全国率先出台实施方案并实现以省为单位的集中挂网。完成第二类疫苗采购信息系统建设，实现全部29个品种、共124个产品的省级挂网，并开展了省级谈判，全省188家县级疾控机构全部实现网上采购。

五是开展体外诊断试剂省级集中阳光挂网采购。2016年8月我们启动了体外诊断试剂省级集中挂网采购工作，当年底完成6大类体外诊断试剂中的首批458种、3.62万个产品挂网，今年上半年完成剩余的796种、2.89万个产品挂网工作，实现6大类体外诊断试剂全口径阳光挂网采购和使用监管。

2017-07-21 09:59:18

（二）完善药械采购使用综合监管机制

一是完善平台监管功能。2006年，我省开始建设药品集中招标采购平台，2015年9月实现与国家药品供应保障系统互联互通，2016年7月按照国家卫计委要求完成系统的升级改造，今年5月完成与四川省公共资源交易系统的整合，实现“一网运行，一窗对外”。7月底，我们将基本完成与30家大中型重点医疗机构HIS系统的对接联通，初步具备对重点医疗机构科室和医务人员药械使用行为的提取、分析和预警功能。目前，平台监管已经覆盖了生产经营企业、医疗机构、卫生计生行政部门等医药购销参与方，实现了过程监管、数据监测、结果评价、信息查询等综合监督，是全省各级公立医疗机构上网采购药械的综合信息管理平台，成为落实医改任务的重要抓手。

2017-07-21 10:00:55

二是开展价格预警管理。我们将监管端口前移，在省药采平台药械采购系统内，增设医疗机构实际采购价格公示模块，公布每种药品的全省医疗机构当年年度最低采购价和平均采购价，并动态提示实际采购价格与公布价格的价差幅度，实时指导各级医疗机构议价采购。在医疗机构出现高值耗材异常采购行为时，发送采购价格异常电子预警书，对连续出现预警的进行函询并要求限期整改，对整改不到位的纳入省级约谈范围，进一步强化预警效果。

三是强化购销使用行为监管。我们出台企业不良记录管理办法，将药械生产、流通环节的违法违规行为纳入不良记录并向社会公示，保障药品的质量安全、价格合理、及时供应。我们建立完善医疗机构药械集中采购积分考核管理、通报约谈等制度。将医疗机构药械采购使用行为纳入监管范围，明确考核指标，实行积分管理，引导医疗机构合理采购。我们建立并坚持通报约谈制度，每月通报药械采购情况，每季度对落后的单位进行约谈，并限期整改。

2017-07-21 10:09:23

二、工作成效

我省2006年启动开展药品挂网限价采购，2014年开展高值医用耗材上网阳光采购，2015年将医疗器械纳入省药采平台备案采购，2016年又将第二类疫苗、体外诊断试剂纳入集中采购。10多年来，我们不断总结经验，优化调整采购方式，基本实现了对医疗机构“医药”行为的全面监管，在以下两个方面取得了突破。

一是采购价格显著降低。据统计，经本轮药品招标采购后，同通用名下药品价格与10年前的挂网价相比，平均降幅达到42%，最大降幅的品种达到94%，降幅达50%以上的药品数量占总挂网药品的27%。实施高值医用耗材阳光采购3年间，年平均降幅达7.35%，年均节约采购资金3.2亿元，对缓解群众看病贵、节约医保资金发挥了积极作用。

二是监管更加及时有效。对医疗机构“医药”行为的监管端口不断前移，已从原来的事后监督转变到事前和事中的及时预警、及时纠正，实现了对医疗机构药械采购使用全过程的实时监管。去年以来，省平台对405家医疗机构发放高值耗材价格异常预警书1391份，有效的控制了不规范采购行为发生。

2017-07-21 10:11:37

三、下一步打算

（一）巩固强化“五位一体”药械采购使用监管

进一步优化采购评审的指标体系，建立跨区域和大专业联合采购机制，持续推动药品价格稳步合理下降。探索开展耗材、试剂分类采购。开展医用设备价格区间管理，加大中国制造产品的推广应用。优化第二类疫苗的谈判机制，保障质量及安全，合理降低供应价格。强化药械保障供应的全程管理，加大对医疗机构采购行为考核监督。

2017-07-21 10:16:42

（二）积极推动公立医疗机构“两票制”改革

2016年10月，我省启动公立医疗机构药品采购“两票制”推进工作，今年4月正式公布实施方案，着重从4个方面推动落实：一是分类推进。在全面推行“两票制”基础上，鼓励公立医疗机构与药品生产企业之间直接结算药品货款，就是“一票制”。同时，我们允许民族贫困边远地区和基层医疗卫生机构在“两票制”基础上再开一次发票。二是强化监管。对不按规定执行“两票制”的药品生产、流通企业，将取消涉及药品的投标、中标、挂网资格和流通企业的配送资格，并纳入药品不良记录的管理。对公立医疗机构落实“两票制”不到位的，进行责任追究，我们也即将出台一个公立医院实施“两票制”的管理办法，推动“两票制”在我省公立医疗机构切实落地。三是明确责任。明确各部门的监管职责，建立跨部门、跨区域的监管联动响应和协作机制，推进各部门监管平台互联互通，确保政策落地。四是宣传引导。加强信息公开，开展医企培训，强化政策解读和舆论引导，积极回应社会关切，营造良好社会氛围。

2017-07-21 10:18:23

（三）深入推进药品生产流通使用领域综合改革

按照国家提出的药品生产流通使用领域综合改革要求，我们着重抓好3方面工作：首先是强化引导，促进医药产业结构调整。加大对创新药、通过一致性评价药和罕见病、儿童、老年人、急（抢）救药品在采购、使用政策上的倾斜支持力度，促进医药产业的转型升级。其次是狠抓落实，推进药品流通体制改革。进一步优化药品采购机制，积极开展公立医院联合带量、带预算采购，提高采购效能。加强部门协作，强化药品经营企业的不良行为监管，净化流通环境。最后是“三医”联动，控制医药费用不合理增长。在强化“医药”行为监管基础上，我省正积极开展“三医”综合监管信息平台的建设，将全面实现对全省医药、医保、医疗的网上监督与管理，进一步规范诊疗行为。

我省医改工作取得的成绩还是阶段性的，与上级的要求，与人民群众的期盼相比，还有一定的差距。下一步，我们将按照国家统一安排，加强组织领导、制度创新和改革攻坚，努力创造更多符合四川实际、富有四川特色的医改经验，不断增强人民群众健康获得感，以优异成绩迎接党的十九大胜利召开！

谢谢！

2017-07-21 10:20:39

谢谢杜波巡视员，昨天媒体朋友和我们的专家一起，先后走访采访了四川省药械集中采购服务中心，成都市武侯区玉林社区卫生服务中心，我们还走访了成都市蒲江县人民医院、蒲江县寿安公立中心卫生院，以及蒲江县长秋新村社区卫生服务站，在这个过程当中，几位专家都是和我们一起看、一起走、一起交流，接下来的环节我们想请几位医改专家做一个发言点评，同时也是给媒体朋友们提供一个专业上的参考。

首先请王虎峰教授来发言。

2017-07-21 10:22:07

这次我按照我调研的主题点评发言，放在分级诊疗、医联体这方面。总体评价是四川把分级诊疗位置摆的正，医联体建设有突破。分级诊疗涉及到医疗资源格局调整，对医改发挥基础性、战略性调节作用，是中国五项医改制度的重要部分，审时度势，积极做好分级诊疗工作，是衡量一个地区医改的重要指标。

2017-07-21 10:23:30

一、分级诊疗放在医改首位的战略部署在四川省得到充分体现

我研究了一些资料，2014年10月1日起，四川省先于国家全面启动实施了分级诊疗，全省发文来部署这项改革工作。2015年国办发70号文发布后，2016年，省政府办公厅又发布了《关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》（川办发〔2016〕45号），大力推进医联体建设，明确各级各类医疗机构功能定位，远程会诊系统覆盖全省500多家医疗机构，三级医疗机构覆盖率达100%，藏区县医院实现全覆盖。就全省来看，宏观指标已经出现拐点，病人上涌和大医院“虹吸”现象已经得到遏制，三级医院功能开始良性回归，省、市级大型医疗机构医师日均担负住院床日同比下降7.08%，疑难重症患者占比增加2.6个百分点。这“一降一升”应该是很好的解释了分级诊疗的成效。

2017-07-21 10:26:36

二、医联体建设探索出了新的模式和新鲜经验

四川省的分级诊疗工作总体部署，在成都市得到典型体现。成都市也下发了健全医联体长效机制深入推进分级诊疗制度建设的实施方案。有关部门有了实质性的动作。我举几个例子，市财政一年拿出2100万支持医联体建设，医保报销政策上转门槛费只补差，下转取消门槛费。下转大家可以理解，就是住完院需要往下转的时候，按理说每转一次院要重新计起付线，现在免收，往下走，就是说往下很顺畅。上转，就是过去转一个医院收一次，现在只补差，由基层转上来了，一级转到二级，就只补一级到二级的差额。包括我们经济条件并不宽裕的蒲江县，也专门配套医联体建设经费100万，这不是钱多少的问题，各级政府明确自己的责任，在医联体建设方面，你真的要出手，真的要支持配套。成都市卫计委和医改办还专门对医联体建设建立了6项制度：第一个是监测制度，就是定期的对医联体的各项指标进行监测，第二个督查，第三通报，第四约谈，第五绩效管理，第六责任追究制度。特别是绩效管理，成都市已经把医联体建设纳入政府的绩效考核体系，这个位置摆得很正，这是政府该做的事情。由此可见，医联体的政策支撑体系的管理体系在这个地方基本建立。

成都市的医联体建设应该说有不少值得总结的例子，成都市三院和蒲江县人民医院医联体就是一个典型，这次我有机会深入蒲江县调研，他们也提供了比较充分的交流机会，我用了一天的时间，访谈知情人近20位，包括成都市三院的领导，蒲江县分管领导，县卫计委、发改、财政、医保、编办、价格等部门的领导。对蒲江县医院的领导团队由成都三院派驻的专家、科室主任、医生和护士代表都进行了深入的访谈。

2017-07-21 10:33:35

应该说这个医联体经历了两个阶段：第一个阶段是2011年3月开始的，做了三年，当时实际上叫托管，第二个阶段是2014年到现在，我从这个事观察到6年的医联体建设，蒲江县的卫生工作局面为之为之一变，为什么这样说？我给大家举几个例子。我去调研的时候，医生和我说，当年为什么县上要找市上的医院来施援手，因为我们搞不下去了，我们县上的人都到外地去看病，县医院难以维系，觉得肯定不行了，医生纷纷自己去找出路。我给大家说一组数据，2010年县医院职工流失严重，全院只剩下314人，其中内科只有7个人，儿科只有3个人，考虑到门诊有白班夜班，3个人加7个人能做什么？没有一个博士，也没有硕士，副高以上职称20人，全年开展三级手术47例，由于大量的患者外流，县上医保收不抵支。所以当时县上觉得这样难以为续，就找了成都市三院开始了第一轮托管，得到三院的大力支持。通过前一轮三年的托管，发现效果非常好，所以紧接着还要继续，就是转为医联体阶段，这个事儿非常生动的体现了医联体建设对基层的这种带动作用是巨大的。

2017-07-21 10:34:08

由此，医联体建设使蒲江县医院实现了华丽转变。我给大家说一组数，2017年县院职工发展到503人，其中硕士和博士9人，副高以上47人。大家都知道在一个县医院能引进硕士博士，到今天为止都是很不容易的事情，2017年就是1到5月份四级手术有30例，而2010年时一例都没有；在2010年的时候全年三级手术只47例，现在五个月三级手术就达到了232例。在对口帮扶过程当中市三院帮助县医院从无到有建立了ICU重症监护室，在全市的县医院中是第一个，并且现在已发展成了成都市的重点学科，这对学科建设的影响是非常显著的。现在县医院的就医比例高达93.06%，可以告诉大家，托管一年后，县医院就明显感觉到了患者开始回流，慢慢地老百姓也不出去看病了。所以最近这几年县域就诊率是非常高的，如2014年89.5%，2016年93.06%。这说明什么呢？如果我们措施得当，县级医院就诊率就能达到90%以上，这是完全可以实现的，实际上浦江县医院一年就增加了一两个点。还有一个是硬指标，医保基金实现“医保总控赤字”到“医保总控结余”的反转，2013年赤字1434万，2016年结余432万。可以说一个县亏一千万也不是小数，这一反一正就接近两千万了。所以一定要认识到分级诊疗对医保基金中长期的影响，肯定是非常有利的。

2017-07-21 10:35:01

经验借鉴方面，我就重点说一下为什么作为三甲医院，成都三院能够做到在医联体建设中主动作为，经验是什么？我概括了几条：

首先，医院要投入管理团队。这是很重要的经验，过去帮扶就是派几个专家，而三院最初就下派了管理团队。

第一，前期托管的时候，大院长亲任县医院的院长，到现在还有专门的两名管理专家在那个地方做管理。我觉得我们过去简单的从技术上去帮扶，效果不明显，可能的原因就是管理和技术没有很好结合的原因。

第二，医院提供了骨干专家，真正的常驻当地。现在还有第一期帮助创建ICU科室的专家至今还在浦江县驻扎，这就是为什么他能在县里建成一个市级的重点学科的原因。目前，常驻医疗专家还有6人，另外还有60多名专家定期下沉指导。

第三，是创新管理模式。这个我要重点去推介一下，他们在医联体内部实现大部制和大科制。一是，什么叫大部制？过去医联体往往是院长和院长之间联合，往往是我们协调部门办公室和办公室联合，而三院创新建立了“大部制”，就是在医联体内部成立了四个部，即诊疗协作部、质量控制与培训部、设备信息部、财务绩效部。三院的大部制的负责人和二级医院、县医院、到乡镇医院都是联通的。换句话说是直接质控的，三院直接就可以在系统内一直管到医联体最基层的那个质控部门，这就改变了过去医联体连接的纽带非常单薄的问题，改变了只有院领导和办公室有事打个电话而没有这种全方位地去联合的问题。这就提供了强有力的管理支撑；二是，什么叫“大科制”，成都市三院设了内、外、妇、儿、急诊、中医等七个大科，市三院的大内科主任对技术的指导一直深入到医联体内部的乡镇，只要是内部的事儿，他都统一的来指导、来负责，所以乡镇和县上的内科医生就可以直接找到大医院的专家。由此，大部制和大科制真正地实现了医联体内部管理和业务的对接融合。

2017-07-21 10:40:53

第四，是诊疗规范的标准化，带动了基层医疗服务能力的提升。三院下了很大力气对县医院排名前位的病种，进行了认真分析，基于患者需求制订了统一的诊疗规范，给乡镇卫生院制定了口袋书，教基层医生遇到常见病怎么治疗，这个应该说是一个绣花的工夫，你得做大量细致的工作，基层能力的提升才有了落地的可能。

第五，医联体内部的绩效考核，晋级晋升、提拔使用都与医联体建设挂钩。我要说的是三院的管理专家和技术大专家为什么愿意下去，就是绩效考核到位了。所以经过医联体建设，牵头医院、龙头医院不仅是赢得了社会上的声誉，也是进一步实现了三甲医院的功能回归和优化。截止到2017年6月份，市三院医联体内部上转病人1606人，下转病人1221名，特别是下沉的门特慢性病人800余人。而之前很多慢性病来三甲医院找医生，医院是推辞不了的，负担很重。现在三甲医院为基层确定好诊疗方案，统一执行，这就可以下沉到医联体的基层治疗了。

2017-07-21 10:42:35

三、我讲讲对在宏观层面推进医联体工作的经验借鉴和发展的思考。

第一，医联体的发展政府的支持是必不可少的。这一方面在四川省和成都市生动地说明了这个问题。同时对全国来说，我们鼓励各级各类的医疗机构加入，每个地方医联体的模式不同，所以我们不应该有门户之见，只要你是真正为分级诊疗做服务的医联体，政府应该一视同仁给予支持。

第二，核心医院是医联体的龙头。我们应该进一步调动城市三甲医院的积极性，因为全国三甲医院近800家，我们县域有2000多家，但是我们这些三甲医院大部分在中型城市，所以我们怎么样去进一步调动发挥三甲医院的积极性是有很重要的引领示范作用的，如果都像成都三院能带动一些医院做这件事，那么全国县医院的水平就大幅提升了，所以我们应该对三级医院的政策，或者是对核心龙头医院的政策给予重点的关注，免除他们的后顾之忧。

第三，医联体政策实施应该说是对过去注重单体政策的系统调整。因为过去我们制订很多政策，是针对单个医院，我们一般都不考虑你是组团的。现在就涉及到我们怎么样适应国家提出来要全面推开，这样一个大的趋势，我们要调整医保政策。如果医保政策能给我们医联体顺应起来，我们医院的积极性也极大的调动起来，第二个财政支持，我们医联体特别是人才培养还有下沉等等，是需要一定支持的。还有就是医疗服务价格的调整，我们说医疗服务价格要跟上，适应医联体的发展，包括远程诊疗的收费等等。还有成本分担和收益，我们让大家去做，一方面要体现大手拉小手，给予一定的支持，另外也要考虑成本分担，给予收益的分享。

第四，信息化必不可少。过去我们是按照本区域或者是医院来规划，医联体恰恰是要冲破区域，恰恰不能简单本地化，对于未来我们整个信息化建设要适应形势进行调整。

2017-07-21 10:46:54

下面我们请卫生发改研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏研究员发言。

2017-07-21 10:50:05

四川省药械集中采购工作一直走在全国前列。全国省级集中采购格局的形成，肇始于四川省2006年省级采购平台的建设。此前，各地都是执行以地市为单位、以社会第三方中介为代理机构的集中采购，目的是充分发挥市场机制的作用。但新问题新矛盾很快出现，最为突出是中介行为不够规范和监管困难，其次是地市级招标对市场整合不够，采购规模不大，企业疲于因对。四川率先在全国建立政府办省级采购平台，一举突破了当时采购工作面临的两个核心问题，很快被全国推广。总结四川2015年以来的药械采购，同样是不仅取得良好工作成效，还在工作机制上进行了有益创新，为我国药械集中采购政策提供了新启迪。

2017-07-21 10:51:51

一、开创医药器械采购新格局

1、扩范围增品种，彻底破除以药补医机制。

破除以药补医机制是医改的核心目标之一。广义的以药补医，涵盖了药品、耗材、检验等不同形式，而非仅仅指代药品。五位一体集中了药品、耗材、诊断试剂、医用设备和二类疫苗的采购，基本上涵盖了所有的医用专业物资。实施药品零加成和集中采购之后，人们普遍担心的是以耗材补医、以检查补医，并且这一担心并非毫无依据。如果能够有效落实五位一体采购，就可以为全面彻底切断这些变通的以药补医途径打牢基础。

2、守规矩勇探索，秉持四个有利正面创新。

创新是一个宽泛的概念，但并非没有原则。作为国家政策的执行机构，需要在宏观政策指导下，有组织地创新、有计划地突破，而非抛开国家政策另搞一套。四川省严格执行了国办2015年7号文的要求，落实了药品分类采购任务。

最为值得肯定的创新，一是针对直接挂网产品可能出现价格大幅度波动问题，向采购者提供参考价格信息，进行价格预警，使得价格调整有章可寻、市场秩序保持平稳。二是面对社会反应突出的居民用药需求多样化问题，对落标品种并非截然排斥，而是实施挂网限量限价采购，使得用量小、需求少的产品也能够有效供应，对于满足患者个性化需求发挥了巨大作用。这其实也是对落标企业的一种鼓励和支持，为企业的可持续发展提供通道。三是通过五位一体，形成了完整的省级耗材、社保和体外诊断试剂基础信息大数据，基本摸清了三类产品的市场“家底”，很多数据比如高值耗材、诊断试剂的产品数量、生产配送企业数量信息，对于进一步开展政策研究具有重要价值。

应该说这些做法，真正坚持了四个有利于的改革原则，应该大力提倡的不仅仅是具体工作方法，而且是这种工作的态度和精神。

3、从量变到质变，全面发现集采政策价值。

集中采购不是简单的物资采购，还具有规范医院物流管理、预防腐败的政策功能。尤其是中国的药品集中采购，是伴随着行风建设和治理医药商业贿赂行动形成的，是多年的探索结果，具有强烈的监管意义。任何一个研究探索集中采购政策的人，不论是学者还是决策者，都不能忽视这样的背景和客观价值。中国的药品集中采购机构不仅仅是采购员、服务员，还是监督员和管理员。

2017-07-21 10:52:11

五位一体格局的形成，全面扎紧医疗机构医用物资入口，从量变到质变，使得集中采购真正成为医疗机构监管重要手段，全面发掘提升了采购机构的功能，是对集中采购政策价值的再发现。四川省药采机构在实践中发现，目前可以实现监管关口不断前移，从事后监督，转变到事前和事中的预警纠正，正是这种监管职能被发现的另一个表现。

2017-07-21 10:54:12

二、正确认识药品采购政策新环境

目前，受到医改政策和外部环境的影响，全国药品集中采购呈现多样化的发展形式。出现了医联体采购、GPO采购、挂网限价（阳光）采购、地市联合采购、省级联合采购、省级入围地市确标等不同形式。在药品领域实施全流程全链条改革背景下，各方利益博弈异常激烈。对于集中采购政策同样存在把握大局，明确方向的问题。

1、可见时期内都是重要政策工具。

世界范围内看，政府直接组织或引导组织的公立医院药品集中采购是主流趋势，不以公立医院数量多少和筹资机制的差异而有重大调整。欧盟调查27个成员国里有17个，澳洲2个国家，美洲的加拿大等都是如此。当医改目标达成，激发出公立医院控制药价的动力后，这时放开自主采购，公立医院反而会自发寻求联合，最有效的联合自然是其举办主体，即区域性政府主导的联合。公立医院和政府采购机构的联系只会更加紧密，合作更为顺畅。目前国内对集采政策提出的问题，恰恰是改革处于中间阶段的反应。态度最为激烈的，并不是医院，而是药企。

2017-07-21 10:54:34

2、支付标准不影响采购管理主体。

医保支付和医院采购是药品生命周期的两个环节，医保支付是医保经办机构与医院和定点药店之间的交易行为，采购是医院和医药企业之间的交易行为。医保支付标准的基本理论就是利用两次交易的差价，来引导医院和企业的行为。两次交易划归一个主体来管理，尽管有地方试点，但从理论上没有必要，只会带来更多问题。

3、形式多样不影响监管职能发挥。

随着医改推进，中央允许开展医院和地市级层面采购探索，四川省也允许有关试点。但要认识到，这些采购形式只是对集中采购政策商品交易功能在范围上的调整，在目前市场环境和技术发展趋势来看，集中采购的监管职能只会越来越强化。国家之间、企业之间存在着永恒的竞争，政策之间也存在竞争，但要坚持主动作为。有为才有位，只有积极主动作为，才能在未来赢得更大发展空间。

三、再接再厉破解新难题

我国药品集中采购政策发展到今天，取得重大成绩，也不断面临新挑战新问题，在不断完善中前行，目前仍然面临一些难题待破解，比如耗材器械的集中采购方法、质量一致性评价完成之前的经济技术指标评审等等。这些都是中国式的问题，迫切需要中国式的解答。

2017-07-21 10:54:52

谢谢傅研究员，我们这几位专家也是医改领域顶级的专家，我们也欢迎媒体朋友们下来以后还可以和专家继续取得联系，继续深入的进行采访，接下来我们请方鹏骞教授来做发言。

2017-07-21 11:00:25

一个是要解决两个机制，一个就是要管理机制，第二个是运行机制。所以管理机制是谈的政府在医改当中发挥什么作用，第二个是运行机制就是医疗机构内部的治理机制。

两个感受，一个是医务人员的感受，一个是患者的感受，我们强调患者的感受，但是不能忽视医务人员的感受。

2017-07-21 11:05:38

首先感谢国务院医改办体改司、宣传司的邀请，参加四川的医改调研会，感谢四川卫计委的热情接待。我也同意刚才前面两位专家的意见，我们媒体的宣传调研会我也参加过好几次，这种形式我觉得很有创新，实际上也是我们医改工作的一个信息交流的重要渠道，也是我们医改的一个重要的组成部分。我们医疗卫生事业领域的改革和其他领域的改革有非常不一样的地方，就是因为我们医疗卫生行业他所涉及到的是人的健康，所涉及的产品是医疗服务，所以他的改革有他的特殊性，有他的艰巨性。把医改工作归纳起来，我个人认为医改工作归纳起来实际上要解决的范围包括这几个方面。

2017-07-21 11:05:38

第三要兼顾三方的利益，因为医改涉及到多方利益的均衡和利益的格局，三方利益就是我们通常讲的医保、医疗、医药三方的利益，就是我们讲的“三医”联动。

第四个就是要落实五项基本制度，就是习总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出来的，就是分级诊疗制度、综合监管制度等。解决一个目标，就是解决健康中国的目标，在四川就是解决健康四川的目标，所以整个医改我归纳成一个目标、两个机制、两个感受、三方利益、五项制度。今天我们来四川调研医改工作，我们调研的范围没有那么广，我感觉我们调研就是两个点，一个是药品器械方面的提供招标采购的机制，第二个调研的是我们医联体，就是我们基层医疗服务体系能力提升的问题，就是这两个方面。

2017-07-21 11:10:37

就这几个方面我谈谈这次调研的体会。首先我想说一下我们四川医改的经验值得我们大家借鉴，值得我们推广的一些经验。第一个我感觉四川省在落实中央及有关部位的医改政策和行动方案方面是非常有力的，也是有智慧的，也是有担当的。在落实习总书记在全国卫生与健康大会上的讲话，包括五项基本卫生制度和健康中国的战略目标，以及克强总理在今年两会政府工作报告中间提出的公立医院发挥引领作用的精神，以及今年国务院关于加强医联体建设发展和指导意见方面，这一系列中央的政策文件贯彻是很有力的，具体就落实到制度建设方面，患者感受方面，就医的可及性方面和患者的经济负担方面都取得了一些成果。

昨天我们去调研了蒲江县的医联体工作，蒲江医联体工作体现了李克强总理在两会中间的讲话，公立医院在医联体中间发挥引领作用的这样一个讲话精神。

2017-07-21 11:11:01

我归纳成都三医院和蒲江医联体的特点有这么几个，我对医联体也做了一些研究，我把医联体分成三类，一类叫医疗共同体，我们认为是紧密型的医联体，第二类叫医疗管理集团，我们认为他是半紧密型的医联体，第三类我们认为是技术合作专科联盟，我们认为这是松散型医联体。根据我对蒲江医联体的判断，他有以下的特点值得我们去借鉴。一个是他在医联体内部成立了管理委员会，这个在很多其他地方成立医联体的时候，更多的是关注技术的合作和帮扶，在管理层面，很多地方的医联体并没有考虑到这个问题，更多是从技术上考虑。蒲江在医联体内部成立管理委员会，并在章程中间赋予管理委员会一定的权力，这一点是有一定的创新的。但是目前这个管理委员会不是独立法人，如果以后能够发展成为独立法人，这个医联体管理委员会就能更多的发挥作用。

2017-07-21 11:12:00

第二个特点是医疗同质化，这实际上也是医联体的具体做法，他采取了科联体，就是在医联体下面各个大科，内科、外科、妇产科等等，又形成了各个科室的科联体，通过科室内部的会诊，病例讨论等措施，使得成都三医院的医疗质量和蒲江县医院的医疗质量能够保证同质性。

第三个是提升了基层医疗卫生机构的技术服务能力，比方说县人民医院做手术的难度得到提升，帮助蒲江县人民医院建立了临床重点专科，引进了一系列的新技术和新项目。

2017-07-21 11:13:21

四川省医改的第二个特点就是患者在看病就医方面感受到了医改的成果。就是患者就医的感受性得到了很大的改善，这里面大概有这么几个方面可以体现。一个是远程医疗服务体系，从影像、心电到会诊三大中心的建立，他的覆盖率在三级医院达到100%，这个数据说明什么问题呢？我们大型公立医院在医联体建设中，在发挥引领作用的时候起到了应有的作用。我们认为公立医院的公益性怎么体现，你在医联体中发挥你的引领作用，这就是公立医院的公益性。这一点我们四川在这方面有他的成果和成就的。也就是说由于远程医疗服务机制的建立，这里面又有两个含义，一个是居民在当地就能获得我们高层次的知名专家的服务，同时第二点也体现了四川卫生信息化的水平，四川有很多老少边穷和少数民族地区，如果能够建立覆盖面广的远程医疗，也体现出四川医疗信息化水平是比较高的，这是感受的第一个方面。

2017-07-21 11:14:05

感受的第二个方面，我看汇报材料当中提出了一个数据，全省公立医院次均的门诊费用和次均的住院费用增长速度是低于全国平均水平的，他的增长速度大概只有4%左右，全国的此均门诊费用和住院费用大概是6%，这样就降低了患者就医的经济负担。这两个方面可能表现出患者的就医的感受得到了改善。

这里面又有两个含义，一个是居民在当地就能获得我们高层次的知名专家的服务，同时第二点也体现了四川卫生信息化的水平，四川有很多老少边穷和少数民族地区，如果能够建立覆盖面广的远程医疗，也体出四川医疗信息化水平是比较高的。

2017-07-21 11:14:31

第三个方面的经验是分级诊疗制度取得了阶段性的成果，大家知道分级诊疗制度是一个医改中间比较难的问题。我们在四川分级诊疗工作取得阶段性的成绩，具体表现在两个方面。一个是小病不出乡，大病不出县，这是分级诊疗的目标。为什么这样说呢，我昨天在蒲江人民医院，看到一个数据，说的是门急诊住院人次的增长情况，他给的是绝对数，我算了一下平均增长率，蒲江县人民医院最近几年门急诊平均增幅达到13%，住院增幅达到了11%，说明我们很多患者看病就医在我们县里面，在县域内就能得到解决。另外，国家明确规定希望有90%左右的疾病患者能在县域内得到解决，整个四川去年县域内的就诊率已达到89.36%。

2017-07-21 11:16:53

分级诊疗阶段性成果的第二个方面就是双向转诊，蒲江人民医院给我们的材料当中举出了一系列的案例，双向转诊在急危重症的抢救中发挥了救命的作用。所以这个制度的实施使得急危重症的患者有了重获生命的机会，这是非常了不起的一件事。这两个事情我觉得是属于我们分级诊疗阶段性的成果。

第四是省上已逐步建立了上下联动，双向转诊的医疗服务体系，具体体现在医联体、家庭医生和远程医疗，这三个工作就体现了我们这样一个医疗服务体系的特点，这是我讲的四川省的四大经验，值得大家借鉴。

总之我觉得四川省的医改工作是结合我们省的省情和特点，对医改工作有一些创新的探索，值得我们探索，值得我们借鉴，值得我们推广，我在调研中间也学到很多东西，也再次对四川省各级领导以及各位媒体朋友表示感谢！

2017-07-21 11:17:10

谢谢方教授，接下来我们请出江宇教授发言。

2017-07-21 11:19:07

尊敬的杜巡视，各位媒体朋友，首先非常感谢四川省和成都市为我们调研做的非常周到的安排。四川省是人口大省，地域辽阔，有平原有河谷有草原有山区，可以说做好卫生工作非常不容易。我多次来四川调研，感觉每一次来都有新的亮点，比如说药品“五位一体”的集中采购，除了刚才各位老师介绍的亮点之外，还有一点就是重视全程监管，从事后监督到事前事中及时预警，及时纠正，经济领域可以以事后监管为主，因为市场是有效的。但是在药品流通这个领域，如果事前事中不监管好的话，事后出问题就来不及了，所以这是一个很重要的创新。

2017-07-21 11:21:13

我也讲讲医联体。医联体现在有很多做法，也有很多不同的看法。我觉得四川省特别是成都市的实践为我们理解医联体提供了很好的启示。成都是很有历史文化的地方，诸葛亮的武侯祠有一副对联，对我们理解医联体有启示，就是说打仗要攻心，对我们医联体来说，不是用行政的办法或者说。“不审势则宽严皆误，后来治蜀要深思”。规定的办法，让他联起来就行，而是要让医务人员、患者、管理者都有内心的动力。下联是“”说政策的制订过程当中要有统筹兼顾，要有弹性，要和其他的政策措施相配套。所以四川成都的经验对我们理解医联体，他回答了三个问题：就是联什么？谁来联？怎么联？

2017-07-21 11:22:24

第一个问题是“联什么”。医联体要真正发挥作用，至少要实现六个方面的联通，有一个方面没联通就会影响其他方面的效果。第一是医务人员要联通，我们在县医院看到了三医院下来的医生，卫生院看到县医院下来的医生，之所以能够联通，是因为解决了人事、薪酬、事业平台三个问题。规定下来之后工资不得低于原单位，编制还留在原单位，并且给他事业发展的平台，一个三级医院比较普通的医生到县级医院就可以挑大梁，获得事业发展的平台，第二个是患者要联通，有好的医生，患者就会跟着走，同时还采取了医保报销政策的调整，门槛费用的调整来引导患者的流动。第三是业务的联通，包括管理和文化的联动，形式上组成医联体是硬件，管理和文化是软件，具体的做法是通过大科制和大部制，从原来的一根线变成多根线，就是内部的管理要素和运行要素联系起来，同时他们提出来医疗质量贯通，医疗服务贯通，牵头医院建立24小时呼叫中心，随时呼叫，医联体内的医疗机构遵守统一的诊疗和操作规范，包括统一的进行文化建设，成立了统一的管理委员会，是不是真正的联起来，取决于有没有真正的投入管理的资源运行的资源，所以说这是一种实质上的联系。第四是药品目录的打通，由于现在整个政策的限制，我们现在只做了一部分，就是把一部分慢性病药品下放到基层，但是下一步打通各级医院药品目录还是发展的方向。第五是要打通大健康的各个环节，从健康教育到出诊到转诊到治疗到康复，到健康管理。目前我们把医联体的主要职能看作实现分级诊疗，但是医联体的作用不仅仅是实现分级诊疗，而是从长期来看，要实现总书记提出的全流程全方位给人民提供健康服务，而现在国内外的医疗体制一个普遍的问题就是过分的以医院为中心，以治疗为中心，以专科为中心，所以通过医联体下一步能够解决这个问题，比如我们在蒲江县的社区乡镇卫生院看到，他们组织老百姓进行健康锻炼，入户进行健康教育，这就是一个大健康管理体系的雏形，要靠医联体来实现。第六是最后一个可能也是最难的，也是最重要的就是资金的打通，因为过去为什么组成医联体有难度，是因为各个医院是独立核算的，而且是有逐利性的，所以没有合作的动力，成都市提出来医保总体打包给医联体，我相信这个是将来一个很重要的思路，因为只有整个医联体总体上作为一个预算单位，他才会有动力，让小病的患者回到基层去，有动力做好预防。

2017-07-21 11:23:53

第二个问题是“谁来联”，我觉得他们也有很好的经验。首先是政府主导，公立医院为主体从国际上来看，凡是医联体做的比较好的，分级诊疗和守门人制度做的比较好的，基本上是以公立医院为主，因为公立医院之间的利益是一致的，更容易联合起来，市场自发不可能形成医联体。第二级是上下联动，除了发挥三级大医院的龙头主导作用以外，成都市还有一个很好的做法，就是发挥枢纽医院的积极性，也就是县级医院的积极性，县级是我们国家治理的基本单位，他们以县级为枢纽，要求县级医院主动同三级医院联系，成立医联体，这样就把责任压给县一级政府，县一级政府对于成立医联体给予支持。第三个要发挥医患之间的积极性，医联体一个很重要的作用，是让医患之间形成一个长期的契约，一个患者和大医院不可能是长期契约的，因为不常去，只有社区才常去，我们在武侯区玉林社区看到的患者写的《我和社区医生有一个约定》的文章，都非常的感人，这让医生和患者之间有了更多的爱，形成长期稳定和谐的关系。

第三个问题就是“怎样联”，首先就是顶层设计，明确责任，他们明确了院长、科主任等都分别是什么责任，通过文件的方式来规定下来，这样就有了正确的导向。第二个就是精细化的绩效考核，医联体是一个形式，通过这个形式去做什么事情，这就需要有正确的绩效考核，比如我看到成都第三医院和蒲江的医联体考核的第一个指标就是人员的下派等等，这就是有正确的绩效考核。第三个是医联体的建设要和公立医院相结合，只有公立医院取消以药补医，把过去虚高的医疗费用释放出来，才有条件把资源下沉到基层。最后就是通过信息化，能够动态的配置医疗资源，通过移动互联网的方式，让患者实时的观测到医疗资源的变化，这样能够实现在医联体内部的优化配置。

我就讲这几点，最后祝四川的医改取得更大的成就，谢谢！

2017-07-21 11:25:00

谢谢江教授结合我们昨天的做了一个点评，对媒体有非常重要的参考意义。接下来进入问答环节，我们将尽量保证媒体的提问机会。请提问。

2017-07-21 11:27:02

药品分类采购是国家7号文和70号文件规定的采购模式，分为五种情况，一种是双信封招标，按照上年度采购金额占比不低于80%的品种进行双信封招标。双信封招标一个是经济技术标，包括企业的资质、信誉，过去的销售情况，业界的评价等内容，经济技术标通过后，进入商务标竞价，就是价格竞争，这就是所谓的双信封招标。还有一种是谈判议价采购。在双信封招标过程中，只有两家，甚至只有一家竞标的，针对这种不能够形成充分竞争的情况，那就采取谈判议价。我们专门组建了一个5000余人的专家库，随机抽取谈判专家，让这些专家与企业进行谈判。80%的品种进入双信封后，剩下还有20%怎么办呢？就是第三种挂网采购。我们四川是按照全国最低五省价格的平均价作为限价挂网，也就是说四川价格是位于全国倒数的第二、三名之间。第四种形式就是对国家定点生产药品直接挂网，执行国家的中标结果；还有就是对麻醉品，一类精神药实行的特殊药品采购，国家对这部分药品有零售指导价，我们公布指导价挂网采购。药品分类采购就是上述的5种采购方式。

2017-07-21 11:39:59

我觉得首先家庭医生在我们国家还是新生事物，过去为什么家庭医生的服务覆盖面很低，首先是我们过去的人才培养没有足够的家庭医生，应该补上这个短板，第二个方面是社区医生的两个限制，一个是工资的限制，还有一个就是编制的限制，据我们前些年在一些地方的调研，现有的社区医生，即使全部去做国家规定的12大类公共卫生服务，有的地方都忙不过来，下一步就是增加人员和编制，特别是突破现在编制不能增加的规定，这是很必要的，在这个基础上加强必要的考核和标准化，另外还有一个就是家庭医生的服务，并不光是单向的，并不是医生向患者提供服务，还有患者本身的参与，所以怎么样把家庭医生的服务和社区管理结合起来，包括发挥一些志愿者、社区管理的作用，调动患者自身积极性的参与，都有利于提高家庭医生服务的质量。

2017-07-21 11:44:52

我点一下成都的同志也回应一下这个问题。

2017-07-21 11:45:10

各位媒体记者好，我是成都市医改办的副主任黄辉，首先感谢各位专家和各位媒体的关注，成都做的改革工作，是在省卫计委，省医改办的指导下开展的，下面我简要回答一下刚才人民网提出的这个调动家庭医生签约服务积极性的问题，我个人认为可能有这么几个方面，第一个方面要正确认识我们家庭医生签约服务，家庭医生签约服务不是低水平的服务，这个认识要放在他是我们强基层的一个最基本的东西。第二刚才江教授也介绍到了，我们要给老百姓提供全方位全流程的健康服务，健康的基石在哪里，就在家庭医生的签约服务，这个认识要提高到这个地方来。第二个我觉得有一个保障的问题，成都市家庭医生签约服务，经费保证“是三个一点”，就是政府基本公共卫生服务有保障一点，医保基金支持一点，还有一个市场行为。就是签约家庭自己要承担一点，就是有偿签约，所以经费的来源是这三个方面。第三个就是涉及到分配的问题，就是刚才说的这些经费怎么分配，那就必须体现多劳多得，不能搞大锅饭，干得多干得好老百姓满意度高了，就要多得一点。第四个就是怎么样确保服务质量，那就是加强对家庭医生签约服务的考核。在市这一级，县这一级，包括乡镇卫生院社区卫生服务中心，要对家庭医生签约服务质量进行考核，最后就是提高家庭医生团队的能力，大家在蒲江也看到了，我们通过上挂学习，下去培训等方式，提高家庭医生团队的服务能力。

2017-07-21 11:46:36

纳入不良记录是非常严肃的一件事，我们有一个考核办法，如果有质量不合格、不履约，配送不到位，中标后不履约的违规违法行为，就要纳入不良记录，并向社会公示。按照不良记录有关规定，对违规行为进行分类处理，分别给予取消上网资格，给予企业不良记录等处理。比如说对违规药企可能会有一个停止销售，或者是取消中标资格的处理。对医疗机构违反管理规定的话，我们是要进行约谈警示，在最严厉的时候，我们会通过我们的纪检系统，要求当地进行调查处理。

2017-07-21 11:50:09

因为我们考虑四川是一个人口大省，我们9100万户籍人口，人口大省就意味着疾病的种类是繁多的，甚至还有很多罕见的疾病，他的用药可能很特殊，所以并不是说没中标的药就没用，不是这个概念，因此没有中标的药品，他仍然可以在我们这儿挂网，但是我们有一个规定的比例，比如说我们医院可以采购不超过5%或者是10%。医生认为他确实需要用这个药，他可以在医院购买。第二个就是医联体，包括分级诊疗的用药的问题，这是最近大家比较专注的问题，我们是对国家的基药在基层是有要求的，过去基层医疗机构都是要求百分之百的使用基本药物，国家是520种，我们四川又增加了305种省补基药，我们一共是825种基本药物。为了推进分级诊疗，我们做了适当的调整，允许乡卫生院使用30%的非基药，允许中心卫生院使用35%的非基药，二甲以上使用的比例就更高。通过这样就能够基本满足这个病人在二级以上医院看病以后下转到基层的用药需求。

2017-07-21 11:58:31

我们四川省对药物的分类采购做了一个设计，其中有一个很重要的是叫挂网限量采购，他要解决什么问题，就是在大背景下保障一些企业在四川销售的权利，我们主要是包括两个部分，一个是落标的产品，就你没有中标，只要你的产品合格也允许你在四川销售，但是我要对你的销售量进行控制，这就叫限量，限量控制有一个专门的标准，比如三级医院不能超过10%，二级医院不能超过5%，乡镇卫生院不能超过3%，对量进行控制，就是保证中标产品的占据大部分市场，小部分市场给落标产品，让你有一个合法生存的权利，这就是挂网限量设计的初衷。

2017-07-21 12:00:48

你提的这个问题确实比较难，成都市也正在逐步的进行破解，我从这几个方面来回答。总体上来说我强调三招，第一招就是加强医联体建设，第二招就是强化基层的基础，第三招就是家庭医生签约服务。加强医联体建设这一块，成都市实现医联体医院和基层的全覆盖，就是市域范围内的所有三级公立医院全部参与医联体，所有县级公立医院全部参与医联体，所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心全部参与医联体，并将医联体的影响辐射到村站。第二个就是再进一步的强化基层的基础，我可以给各位记者报一组数据，成都市在省委省政府的坚强领导下，从“十三五”开始，在以前我们已经搞了几轮基层能力提升的基础上，市县两级财政还要投入29.9亿元，对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的设施、设备进行再提升，对所有的村卫生室实施改造。第三个家庭医生签约服务，因为成都市是全科医生服务模式改革的国家联系试点城市，去年成都的家庭医生签约服务37%多一点，今年到目前为止超过了40%，按照省上的要求我们今年力争做到50%，这个是三招。

涉及到你刚才提问的上级医院的医生下沉的方面，我简要说四点。医务人员是医改的主力军，所以一定要发挥医务人员的主动性和积极性。第一个就是发挥人才洼地的效应，三级医院人才集中，年轻医生在三级医院可能就是一个普通的医生，但是到了县级医院，下沉下去就是一个骨干，我们在蒲江县看到就是这样的情况。第二个创新人才管理，在成都市推行了一个“县管院用”的机制，就是人由县级医院来招，但是轮流的分批的根据基层需要轮流的派到乡镇卫生院、社区卫生中心区服务，这样解决基层人才的问题。第三个强化保障支撑，在收入待遇上，明确要求，下沉医务人员的收入待遇要高于原岗位。在干部选拔使用上，考核合格的要优先提拔使用，大家昨天去看的蒲江县人民医院，这是市三医院派下去的第三位院长，前两位派下去的院长经考核合格都已提拔使用，另外就是评优评先方面都要倾斜。第四个很重要的就是医务人员的担当精神，城市公立医院的医务人员下沉后，他们是“住读”不是“走读”，他们的付出很大，这个体现了医务人员的责任和担当的精神。

2017-07-21 12:14:04

患者下转这个方面，我简单用四点来给各位做一个报告。给大家报一组数据，去年成都全市下转的患者是1.4万人次，今年1—5月下转是9600余人次，怎么做的呢。第一个就是大医院愿意放，怎么愿意放呢，首先要明确各级各类医疗机构的功能定位，要加强对大医院的考核，比如说有药占比的考核，有平均住院日的考核，就是要加强考核。第二个病人愿意下去，我们就采取了病人下转，治疗方案下随，医生的下沉这样一个综合措施来保障，第三个就是基层接得住的问题，刚才我已经介绍到了，就是我们在硬件和软件这两个方面来强化基层的能力。最后一个就是管理上，你要让病人下去之后，他觉得有保障，这个主要是家庭医生签约服务，家庭医生给患者提供健康服务，医联体切入点是医疗卫生服务的联合体，但是最后他应该是走向城乡居民健康管理的这样一个联合体。

2017-07-21 12:14:39

各位媒体大家好，我利用这个机会做一个补充，就是刚才你们提到的落标的产品，实际上按照国家的要求我们分类采购是五类，我们四川比较特殊，昨天大家去我们中心的时候，我们有一个汇报材料，我们专门提到了第六类，就是其他类，这个是我们四川省专门人情化的方式，为落标的企业，为没有来得及挂网的企业，包括进口的自费药品的企业，我们叫做挂网限量采购，这六类之间，前面记者也提到他们是什么关系，是互补还是交叉，实际上我们就是一个互补的关系，除了这五类之外，我们增加了第六位，进行了一个互补，也就是说所有的药品，只要能够到我们四川来，都能够上，不管是哪一类都能够上网，除非你是自己不愿意来，我就做一个补充，关于分类采购。

2017-07-21 12:15:40

再说一说关于刚才提到的二类疫苗短缺的问题，实际上我们疫苗的短缺，在基层的短缺，以前我也搞过疫苗，我也了解一点，他无非是在配送的过程当中，他企业是逐利的，疫苗配送和药物配送不一样，他必须有一个完整的冷链系统，具有冷链系统的企业，特别是能够从企业生产厂到四川省，再到各市县乡，甚至是村的一系列冷链系统，如果没有完整的冷链系统的话，他是运转不起来的，有这么一个完整的冷链系统，他的费用是非常高的，如果说是你一个县用的苗，就是网上采购的苗很少，那么他不能赚钱，可能他就不会配送，这就会出现缺苗。我们四川省为什么没有发生这种情况，或者是很少发生这种情况呢，第一就是我们领导非常重视，重视我们疫苗针对传染病的发生，我们特别重视二类疫苗，因为我们一类疫苗是国家政策规定的，二类疫苗这一块，我们是非常重视的，要求一定要打到老百姓身上去，尽管他是掏钱的，我们也做了不少宣传，领导重视，这个有很好的基础。我们以前疫苗的运行是由省疾控中心统一采购，由我们的冷链系统下发到我们的市县，然后在县到我们的乡村，这次国家规定去年4月份开始以后，省和市不能买疫苗了，只能由县上买，这就发生了很大的变化，这就是我刚才说的有可能出现缺疫苗，因为我们有这么一个传统的基础，疫苗企业都知道，第二个就是我们的基础比较好。第三就是由于我们省的冷链系统他是比较完备的，我们的21个市州，180多个县区都配有冷库，每一个县，每一个疾控中心都有库，如果冷链不具备的话，由于疫苗来了以后装不下，或者是没有地方装，就会出问题，所以这个和冷链系统也有很大的关系，我们是每一个疾控中心都有冷库，每一个县级疾控中心都配有冷链车，就是他专门往乡和村送的，有这么一个冷链车，这是第三个因素。第四个因素就是我们的监管，我们疫苗纳入和我们药品一样的监管，所以二类疫苗的缺苗比较少。

2017-07-21 12:16:21

好，希望各位专家、各位领导的回复能够得到大家的满意，下来媒体和专家还可以继续保持联系沟通。今天的媒体沟通会到此结束，谢谢！

2017-07-21 12:20:22